KONSEP DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN
A.
Pengertian.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi ini penting karena pelayanan
keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab
dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik
masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan.
B.
Kegunaan Dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2002.
6-7) mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien antara lain:
ü Sebagai Alat Komunikasi.
Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan
baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga
akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Disamping itu komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
ü Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan
tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu kualitas kebenaran
standar pendokumentasiaan akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat digunakan
sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
ü Metode Pengumpulan Data.
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang
kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecenderungan yang mungkin terjadi dapat digunakan juga sebagai bahan
penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya.
Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.
ü Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang
kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, spiko,
sosial dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan
keperawatan.
ü Sarana Evaluasi.
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah
evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
ü Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim
Kesehatan.
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi,
fisioterapi dan tenaga kesehatan akan saling kerjasama dalam memberikan
tindakan yang berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik
dari tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan secara
professional.
ü Sarana Pendidikan Lanjutan.
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik
dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga
perawat bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan
pendidikan lanjutan tentang keperawatan.
ü Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas
Pelayanan Keperawatan.
Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
C.
Model Dokumentasi Keperawatan
Ada
beberapa model dokumentasi keperawatan menurut Nursalam (2001, 125-133) antara lain :
1.
SOR ( Source – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Sumber.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran
riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada lima komponen yaitu :
a)
Lembar
penerimaan berisi biodata.
b)
Lembar order
dokter.
c)
Lembar
riwayat medik / penyakit.
d)
Catatan
perawat.
e)
Catatan dan
laporan khusus.
2.
POR ( Problem – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Masalah.
Model ini memusatkan data tentang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis
ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.
Model ini terdiri dari empat komponen yaitu :
Ø Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien
ketika masuk rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik, dan hasil laboratorium.
Ø Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi
dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah.
Ø Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah, dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan.
Ø Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat.
3.
PROGRES NOTE. (Catatan Berorientasi pada Perkembangan/ Kemajuan ).
Catatan perkembangan adalah catatan perawat “ Flowsheet “ dan
catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada
sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada
masalah.
Ø Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam meliputi : Pengkajian,
tindakan keperawatan yang bersifat mandiri, tindakan keperawatan yang bersifat
pendelegasian, evaluasi dari tiap tindakan keperawatan, tindakan yang dilakukan
dokter dan kunjungan dari beberapa tim kesehatan yang lain.
Ø Lembar alur (Flowsheet) merupakan cara tercepat dan paling efisien
untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada
flowsheet.
Ø Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan, dipersiapkan ketika klien
akan dipulangkan atau dipindahkan ketempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan. Dokumen ini meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan
terachir, penanganan yang harus diteruskan, kebiasaan makanan dan istirahat kemampuan untuk asuhan mandiri.
Pencatatan pemulangan ini ditujukan
untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga informasi
pada klien.
4.
CBE ( Charting By Exception ).
Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar.
CBE mengintegrasikan 2 komponen yaitu :
1.
Folwsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik,
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
2.
Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
5.
PIE ( Problem Intervention & Evaluation ).
Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan
orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan.
6.
FOCUS ( Proces Oriented System ).
Suatu proses–orientasi dan klien-fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
D.
Konsep Keperawatan
Keperawatan adalah
suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan,
didasarkan ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan
bio-psiko-sosial-spiritual yang komperhensif, ditujukan kepada individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat, baik sehat maupun sakit yang mencakup
seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan
keperawatan berupa bantuan, diberikan karena adanya kelemahan fisik dan
mental, keterbatasan pengetahuan, serta
kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan hidup
sehari-hari secara mandiri (PPNI cit Gartinah, 1999).
Keperawatan terutama berfungsi membantu individu
(sehat atau sakit) dalam menjalankan
kegiatan yang mengkontribusi kesehatan atau pemulihan (atau kematian
secara damai) yang dapat mereka lakukan tanpa bantuan apabila mereka memiliki
kekuatan, kemauan, atau pengetahuan yang diperlukan, keperawatan juga membantu
individu melaksanakan terapi yang disarankan dan secepat mungkin mandiri
kembali (Eugenia dan fay, 1994).
Perawat Profesional adalah perawat yang mengikuti
pendidikan keperawatan pada jenjang pendidikan tinggi keperawatan,
sekurang-kurangnya D III keperawatan (PPNI cit Gartinah, 1999).
Perawat professional bertanggung jawab dan
berwenang memberikan pelayanan keperawatan secara mandiri atau berkolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya (Depkes RI, 2002).
Dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan,
perhatian utama seorang perawat adalah mempelajari bentuk dan sebab tidak
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia melalui pengkajian yang seksama tentang
hal-hal yang melatar belakangi, serta mempelajari berbagai bentuk upaya untuk
memenuhi kebutuhan dasar tersebut melalui pemanfaatan berbagai sumber yang
tersedia (Konsorsium Ilmu-Ilmu Kesehatan, Depdikbud RI, 1991).
E.
Peran Perawat.
Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan
tahun 1989 terdiri dari:
·
Peran Sebagai
Pemberi Asuhan Keperawatan.
Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui
pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga
dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan
tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian
dapat dievaluasi tingkat perkembangannya.
·
Peran Sebagai
Advokat Klien.
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien
dan keluarga dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi
pelayanan atau informasi lain khususnya dalam pengambilan persetujuan atas
tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien, juga dapat berperan
mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi hal atas pelayanan
sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang penyakitnya, hak atas privasi, hak
untuk menentukan nasibnya sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat
kelalaian
·
Peran
Edukator.
Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam
meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan
yang diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah
dilakukan pendidikan kesehatan.
·
Peran
Koordinator.
Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan,
merencanakan serta mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan
sehingga pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan
kebutuhan klien.
·
Peran
Kolaborator.
Peran perawat disini dilakukan karena perawat
bekerja melalui tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi
dan lain-lain dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang
diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk
pelayanan selanjutnya.
·
Peran
Konsultan.
Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi
terhadap masalah atau tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran
ini dilakukan atas permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan
keperawatan yang diberikan.
·
Peran
Pembaharu.
Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan
mengadakan perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis dan terarah
sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.
F.
Fungsi Perawat.
Menurut Hidayat (2004.30-32) Dalam menjalankan
perannya, perawat akan melaksanakan berbagai fungsi diantaranya :
Fungsi Independen.
Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung
pada orang lain, dimana perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara
sendiri dengan keputusan sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka memenuhi
kebutuhan dasar manusia.
Fungsi Dependen
Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan
kegiatannya atas pesan atau instruksi dari perawat lain. Sehingga sebagai
tindakan pelimpahan tugas yang diberikan.
Fungsi Interdependen
Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang
bersifat saling ketergantungan diantara tim satu dengan yang lain. Fungsi ini
dapat terjadi apabila bentuk pelayanan membutuhkan kerja sama tim dalam
pemberian pelayanan seperti dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien yang
mempunyai penyakit komplek.
G.
Faktor-Faktor Pendukung dan Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan.
Penerapan standar asuhan keperawatan akan merubah system dalam pemberian asuhan
keperawatan menjadi lebih terencana, berdasarkan pada pedoman yang jelas dan
lebih bisa dipertanggung jawabkan.
Faktor pendukung dari proses perubahan dalam
penerapan asuhan keperawatan dapat dilihat dari aspek kebutuhan dasar manusia
dan kebutuhan dasar interpretasi (Nursalam, 2002).
Faktor penghambat bisa dilihat dari beberapa
aspek yaitu mengancam kepentingan pribadi, persepsi yang kurang tepat, sebagai
reaksi psikologi dan toleransi untuk berubah yang rendah (Nursalam, 2002).
Berdasarkan hasil penelitian yang dilaksanakan di
Rumah Sakit TNI Malang, tentang Standar Asuhan Keperawatan dan Sikap Terhadap
Penerapan Standar Asuhan Keperawatan pada Dokter dan Perawat (Anggreini, 2005)
diketahui :.
1.
Factor-Faktor Yang Mendukung Penerapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Meliputi :
a)
Sebagai bukti
tanggung jawab dan tanggung gugat.
b)
Sebagai
metode dalam melayani pasien.
c)
Sebagai alat
untuk dokumentasi, untuk mengetahui perkembangan pasien.
d)
Sebagai alat
pertanggung jawaban perawat dalam menjalankan tugas.
2.
Faktor-Faktor Yang Menghambat Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Meliputi :
a.
Teori tentang Asuhan Keperawatan terlalu sulit, rumit dan agak susah.
b. Sumber Daya Manusia masih kurang jumlahnya
diruang keperawatan.
c.
Tidak adanya penilaian dari supra system.
d.
Dalam pelaksanaannya masih mencontoh askep yang dulu-dulu.
e.
Masih adanya pekerjaan non perawatan yang dikerjakan perawat.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar